Посетители

 

Елагин Р. И.

(По материалам 3-го Международного консенсуса педиатров по лечению бронхиальной астмы у детей)

Определение

На настоящий момент нет единого определения бронхиальной астмы у детей, несмотря на существенные достижения в понимании патоморфологии, физиологии, иммунологии, генетики и клинических факторов бронхиальной астмы детского возраста. Определения астмы варьируют в зависимости от целей, для которых они были сформулированы. Для практического врача определение астмы имеет ценность только для оценки прогноза и выбора терапии. Поэтому Международным консенсусом педиатров рекомендовано оставить прежнее определение бронхиальной астмы у детей: рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной клетке и/или постоянный кашель при условиях, делающих заболевание астмой вероятным и после исключения иных редких состояний, проявляющихся аналогичными симптомами. С возрастом, особенно после 3 лет, диагноз бронхиальной астмы становится более очевидным, а после 6 лет может быть принято определение Национального института сердца, легких и крови, США, согласно которому бронхиальная астма рассматривается прежде всего, как воспаление дыхательных путей, основную роль в котором играют эозинофилы и тучные клетки, вызывающее рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке, сопровождающееся гиперреактивностью бронхиального дерева и обратимым ограничением его проходимости.

Оценка прогноза

Чувствительность и специфичность методов оценки прогноза у детей младшего возраста, имеющих признаки астмы, пока не установлена. Большое количество когортных исследований показало, что 45-85% таких детей в более старшем и в подростковом возрасте бронхиальной астмой не страдают. Повышение уровня IgE сыворотки и положительные скарификационные тесты, особенно тест на клеща домашней пыли, являются прогностическими факторами персистирования заболевания в более старшем возрасте; единственными факторами, определяющими прогноз тяжести течения астмы, считаются наличие у ребенка экземы и родственников первой степени родства с атопической астмой и/или экземой.

Заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы у детей

В детском возрасте смертность от бронхиальной астмы низка. За последние 20 лет смертность от астмы среди детей до 4 лет значительно снизилась, а среди детей 5-15 лет находится на стабильном уровне. Частота случаев так называемых предотвратимых смертей среди детей меньше, чем у взрослых. Чаще смерть наступает неожиданно у лиц, ранее не страдавших астмой или имевших относительно легкое течение заболевания; как правило, это дети из неблагополучных семей или те, кто плохо следует предписанной терапии.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей парадоксально связан с двумя взаимно исключающими факторами: неадекватной терапией и осложнениями лечения. В Великобритании, например, только 15% пациентов получают препараты регулярно, что позволяет рассматривать такую терапию как профилактическую; 85% соответственно не получают адекватной профилактики. С другой стороны, часты случаи неоправданного назначения больших доз мощных противовоспалительных препаратов пациентам с редкими обострениями астмы.

Ранее опубликованные рекомендации ставили нереальные цели по лечению астмы и профилактике необратимой обструкции, экстраполируя опыт лечения взрослых пациентов на детей и переоценивая роль пикфлоуметров, которые могут давать ложные результаты и препятствовать выполнению назначений, к тому же достаточно трудно обучить ребенка регулярному использованию пикфлоуметра.

Важно подчеркнуть, что на настоящий момент нет способа излечения от бронхиальной астмы. Поэтому терапия должна быть направлена на достижение максимального улучшения качества жизни и функции легких при минимальных побочных эффектах лечения. Для подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, вполне реально нормализовать качество и стиль жизни, оптимизировать их рост и развитие. Однако у некоторых пациентов этого невозможно достигнуть; таким детям может понадобиться постоянный или хотя бы частый прием b2-агонистов короткого действия для борьбы с симптомами, появляющимися при физической нагрузке и во время интеркуррентной вирусной инфекции.

Цель лечения

Целью лечения должны стать:

1. Быстрое разрешение острых симптомов.

2. Применение мер по контролю за факторами окружающей среды, если это необходимо (согласно анамнезу и результатам аллерготестов).

3. Применение профилактических лекарственных препаратов, когда течение астмы оправдывает их использование, принимая во внимание их потенциальные побочные эффекты.

4. Оптимизация качества жизни: устранение нарушений сна и предотвращение астмы физического усилия.

5. Использование ингаляторов и других устройств, подходящих для доставки лекарственного средства и соответствующих возрасту пациента.

Решающее значение для достижения этих целей имеет правильная оценка тяжести заболевания, что требует различать те симптомы, которые характерны для ремиссии астмы, и те, что обусловлены ее обострением.

Клинические типы течения бронхиальной астмы

Длительность течения бронхиальной астмы у детей требует разделения заболевания на три типа:

1. Интермиттирующая с редкими приступами – характеризуется редкими приступами удушья – реже 1 раза в 4-6 нед, свистящими хрипами после большой физической нагрузки, отсутствием симптомов и нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия у таких пациентов, как правило, не требуется.

2. Интермиттирующая с частыми приступами – характеризуется более частыми приступами, но реже чем 1 раз в неделю, свистящими хрипами после умеренной физической нагрузки, нормальной или почти нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия, как правило, необходима.

3. Персистирующая астма поражает приблизительно 5% детей с астмой; характеризуется частыми приступами, свистящими хрипами после малейшей физической нагрузки, в межприступный период функция легких снижена, а симптомы требуют применения b2-агонистов чаще 3 раз в неделю. Профилактическая терапия обязательна.

Мониторинг

В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако группа Международного консенсуса педиатров полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими проблемами не получают пользы от мониторинга ПСВ. Действительно, в некоторых ситуациях могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПСВ у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни. Оценка функции легких, однако, имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если FEV1 и петли "поток-объем" в пределах нормы и потребность в b2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПСВ нет.

Провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики бронхиальной астмы ввиду своей низкой специфичности. Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики астмы детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не являются частью рутинного клинического обследования; их следует использовать только при необходимости исключения других сходных по клинической картине с бронхиальной астмой состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т. д. Метод индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором можно использовать для оценки содержания в мокроте воспалительных клеток и их продуктов, но он, как правило, применяется у детей старшего возраста.

Важно подчеркнуть необходимость регулярного проведения антропометрии у всех детей, страдающих астмой; особенно это важно для детей, получающих большие дозы кортикостероидов ингаляционно и перорально, а также интраназально или трансдермально.

Аллергия

Известно, что аллергия – важная предпосылка для развития бронхиальной астмы. Признаки аллергии отмечаются у 75-90% детей-астматиков в возрасте старше 4-5 лет. Перекрестные долговременные исследования выявили количественную взаимосвязь между экспозицией аллергена и сенсибилизацией, особенно у детей. В ряде исследований показано также, что устранение аллергена ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности, симптомов астмы и потребности в противоастматических препаратах. Меры по устранению воздействия аллергена следует рекомендовать всем детям, страдающим астмой, независимо от возраста. Важными являются полное устранение воздействия табачного дыма, отказ от домашних животных. Если у ребенка установлена сенсибилизация к клещу домашней пыли, резонными рекомендациями являются улучшение вентиляции, устранение повышенной влажности и применение антиаллергенных постельных чехлов.

Многие дети-астматики страдают также аллергическим ринитом и синуситами, которые являются триггерами астмы. Адекватная терапия (в т. ч. антигистаминные препараты) этих заболеваний способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Пациенты, страдающие пищевой аллергией в сочетании с бронхиальной астмой, находятся в группе повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Таким пациентам необходимо рекомендовать не только избегать соответствующие виды продуктов, но и постоянно носить с собой адреналин в ингаляционной или инъекционной форме.

Одним из способов лечения бронхиальной астмы является иммунотерапия. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует редкое использование гипосенсибилизации у детей в возрасте до 5 лет. Имеются также ограниченные показания для проведения этой процедуры у детей более старшего возраста. Гипосенсибилизация наиболее эффективна при моновалентной аллергии; ее следует назначать только в случае, если доказано, что определенный аллерген имеет важное значение для течения астмы у ребенка. Гипосенсибилизация противопоказана при плохо контролируемой астме, так как может ухудшить состояние. В настоящее время роль этого метода в терапевтическом алгоритме не установлена, однако ясно, что иммунотерапия не заменяет адекватных мер по контролю за факторами окружающей среды или фармакотерапию.

Терапевтические стратегии профилактики и раннего начала терапии

Профилактика и раннее лечение должны быть первоочередными целями педиатров, лечащих бронхиальную астму. Однако это экономически выгодно только в популяции высокого риска. В настоящее время нет способов прогнозирования развития тяжелой астмы, к тому же нет данных, свидетельствующих, что профилактика бронхиальной астмы действительно возможна и раннее начало терапии может повлиять на естественное течение заболевания. Имеются доказательства того, что воздействие табачного дыма в анте - и постнатальном периоде ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии. В постнатальном периоде также целесообразно избегать типичных пищевых аллергенов (коровье молоко, яйца, арахис), содержания домашних животных и воздействия клеща домашней пыли, однако во многих условиях такие рекомендации невыполнимы.

Раннее начало фармакотерапии в настоящее время основывается на предположении, что позднее начало ее у детей ведет к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Однако продолжительные исследования показали, что риск необратимой обструкции при интермиттирующей астме очень низок. Нет также доказательств, что лечение ингаляционными кортикостероидами детей при любой тяжести астмы как-либо влияет на функцию легких в зрелом возрасте. В связи с этим нет необходимости в раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) при интермиттирующей астме с редкими обострениями. Пациентам же с персистирующей астмой следует без колебаний назначать ингаляционные ГКС независимо от возраста, поскольку риск осложнений невелик.

В настоящее время нет данных о профилактическом в отношении астмы действии антигистаминных средств, таких как кетотифен, однако они могут быть полезны при лечении атопического дерматита или аллергического ринита. Если же у ребенка с атопическим дерматитом были неоднократные (более 2-3 раз) эпизоды заболеваний дыхательных путей со свистящими хрипами, то раннее начало стандартной противоастматической профилактики вполне оправдано.

Терапевтический алгоритм

В настоящее время нет необходимости коренным образом менять терапевтический алгоритм (см. схему). Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, ни для одного из них не доказано, что они будут иметь ведущее значение в лечении бронхиальной астмы. Поэтому интермиттирующую астму с редкими приступами можно лечить только периодическими ингаляциями b2-агонистов короткого действия. Нет необходимости в регулярном применении пероральных b-агонистов, хотя они могут быть показаны при некоторых обстоятельствах. Все же соотношение польза/побочные эффекты благоприятствует в значительной степени именно ингаляционной терапии.

Если потребность в приеме b-агонистов превышает 3 раза в неделю (не считая ингаляций перед физической нагрузкой) или обострения возникают чаще, чем 1 раз в 4-6 нед, то показано профилактическое лечение. Большинство участников Международного консенсуса согласны, что профилактическое лечение следует начинать с кромогликата натрия. Минимальная доза должна быть 10 мг 3-4 раза в день. В некоторых странах, однако, имеются только дозированные аэрозоли, содержание препарата в которых составляет 1 мг на ингаляцию. При применении подобных дозировок лечение вряд ли будет эффективным. Поэтому для этих стран целесообразнее введение кромогликата натрия через небулайзер (20 мг в чашке) для детей младшего возраста или с помощью порошковых ингаляторов (20 мг в капсуле) для детей старшего возраста; если такой возможности нет, рекомендуется применение низких доз ингаляционных ГКС. Перед тем, как рассматривать альтернативные препараты, кромогликат натрия следует назначить на испытательный срок 6-8 нед. Когда контроль за симптомами астмы достигнут, иногда можно снизить частоту дозирования до 2-3 раз в день. Следует подчеркнуть, что кромогликат натрия остается наиболее безопасным из препаратов, разработанных для лечения астмы; он практически не вызывает побочных эффектов, за исключением редкого кашля. Это, а также его эффективность делают кромогликат натрия препаратом первого выбора для профилактики бронхиальной астмы. Исключение составляют дети в возрасте до 1 года, у которых профилактический эффект не изучался. Некоторые из участников Международного консенсуса полагают, что профилактическими средствами первого выбора следует считать низкие дозы ингаляционных ГКС, особенно у детей с более тяжелым течением заболевания или плохо соблюдающих режим лечения.

Если при использовании кромогликата натрия контроль за симптомами не достигнут и потребность в b-агонистах чаще 3 раз в неделю остается, следует перейти на прием ингаляционных ГКС. Назначаются ли они сначала в больших дозах с последующим постепенным снижением до уровня, поддерживающего контроль за симптомами, или с малых доз с постепенным их повышением до достижения того же результата, зависит только от каждого конкретного случая. В некоторых случаях, особенно у детей с тяжелой астмой, целесообразным было бы начать терапию с больших доз ингаляционных ГКС и короткого 3-5-дневного курса пероральных ГКС до достижения максимальной функции легких с последующей отменой пероральных ГКС и снижением дозы ингаляционных. В большинстве же случаев такой подход не является необходимым. Целью должно быть достижение минимальной возможной дозы ингаляционных ГКС, достаточной для поддержания адекватного контроля заболевания. Предпочтительно использовать только одно лекарственное средство, так как это способствует соблюдению режима лечения. Есть немного ситуаций, в которых польза одновременного назначения кромогликата натрия и ингаляционных ГКС перевешивает возможные проблемы с соблюдением терапии и стоимостью препаратов.

Ингаляционные ГКС обычно эффективны в относительно низких дозах. Нет сообщений о каких-либо отдаленных побочных эффектах при приеме 200 мкг в день беклометазона или будесонида. Широко известное осложнение пероральной кортикостероидной терапии – задняя субкапсулярная катаракта – не развивается у детей при приеме умеренных доз (в среднем 750 мкг/сут) ингаляционных беклометазона или будесонида. Небольшие системные эффекты ГКС можно обнаружить при приеме более 400 мкг в день, и лишь при превышении дозы этих ГКС более 800 мкг в день отмечается выраженное влияние на рост, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и костную плотность. Системные побочные эффекты можно уменьшить с помощью спейсера, который позволяет увеличить проникновение препарата в легкие и уменьшить его оседание на слизистой ротоглотки и системную абсорбцию. Если становится ясно, что доза для достижения контроля за симптомами не позволяет избежать побочных эффектов, необходима консультация специалиста. Стратегии, позволяющие снизить дозу ингаляционных ГКС, включают применение ингаляционных b-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол, или теофиллинов пролонгированного действия. Все же наиболее частая причина неэффективности ингаляционных ГКС – неправильное и нерегулярное выполнение ингаляций.

В некоторых случаях для достижения адекватного контроля требуются высокие дозы ингаляционных ГКС. Таких пациентов следует госпитализировать в специализированные учреждения; возможны также прием пероральных ГКС по альтернирующей схеме, применение метотрексата, циклоспорина, тролеандомицина, подкожного введения тербуталина или внутривенных инфузий иммуноглобулинов. Однако ни один из этих методов не изучался в крупных контролируемых клинических испытаниях детской бронхиальной астмы. Поскольку такая ситуация встречается крайне редко, она не была подробно изложена в основных терапевтических рекомендациях группы Международного консенсуса.

Другие препараты

Современные данные не поддерживают добавление других препаратов в основной алгоритм. Однако в особых обстоятельствах можно рассмотреть возможность назначения некоторых препаратов второго ряда и новых средств.

В ряде клинических исследований было показано, что при интермиттирующей астме с редкими приступами кетотифен может поддерживать контроль заболевания, главным образом у детей младшего возраста. Он активен при пероральном приеме и поэтому его легко принимать. Однако его эффективность при астме невелика. Цетиризин обладает свойствами, делающими его особенно полезным у детей младшего возраста.

Недокромил натрия был рекомендован при легкой или умеренной астме у взрослых. Ряд исследований у детей, страдающих астмой, продемонстрировал эффективность этого препарата в сравнении с плацебо. Нет исследований на детях, которые бы установили преимущество недокромила перед кромогликатом (хотя подобные сравнительные исследования проводились у взрослых), или его место в алгоритме среди кромогликата натрия и ингаляционных ГКС. В одних исследованиях изучалось его действие при назначении 2 раза в день, в других – 3-4 раза в день. Преимущество недокромила будет доказано, если выяснится, что его 2-кратный прием эквивалентен 4-кратному приему кромогликата.

В настоящее время в некоторых странах применяются b2-агонисты длительного действия – салметерол и формотерол, однако наименьшая возрастная граница, при которых разрешается их использование, не определена. Их следует применять только в случаях, когда ребенок получает умеренные дозы ингаляционных ГКС и, несмотря на это, контроль симптомов не достигнут. Сохраняется озабоченность по поводу того, что продолжительное применение b-агонистов длительного действия может сопровождаться такими же эффектами, как при частом приеме b-агонистов короткого действия - ухудшением течения заболевания и бронхиальной гиперреактивности. Однако в недавно проведенном исследовании не выявлено отрицательного или положительного эффекта регулярного применения b2-агонистов при астме. В другом исследовании на подростках обнаружено уменьшение бронхопротективного действия салметерола спустя 28 дней лечения, несмотря на одновременный прием ингаляционных ГКС.

В последние годы вновь возвращаются к теофиллинам, поскольку в ряде работ продемонстрировано их противовоспалительное действие. Теофиллин обладает не только бронходилатирующими, но и иммуномодулирующими свойствами. При отсутствии возможности широкого применения ингаляционных препаратов раннее профилактическое назначение пероральных теофиллинов может оказаться полезным для многих пациентов с астмой. Недавно разработаны новые препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы калиевых каналов, обладающие бронходилатирующими свойствами; однако их место в лечении астмы не определено. В клинической практике уже применяются антагонисты лейкотриенов, обладающие противовоспалительными свойствами; результаты изучения их применения у детей ожидаются с интересом.

Оптимальное использование ингаляционных устройств

Для осуществления эффективной терапии бронхиальной астмы у детей важен правильный выбор ингаляционного устройства. С появлением современных ингаляционных устройств стало возможным вести большинство детей, страдающих астмой, полностью на ингаляционной терапии. Во многих странах, однако, отсутствие подходящих ингаляционных систем вынуждает продолжать применение пероральных препаратов. Однако быстрое начало действия и малая частота побочных эффектов требует отдавать предпочтение именно ингаляционной терапии, особенно это касается b2-симпатомиметиков. Во многих странах при обострении астмы наряду с b-агонистами применяют небулайзерное введение ипратропиума бромида; недокромил и кромогликат натрия эффективны только при ингаляционном введении, а ингаляционные ГКС однозначно предпочтительнее пероральных форм ввиду низкой частоты побочных эффектов.

По возможности проводить ингаляции следует через спейсер, который препятствует оседанию препарата на слизистой ротоглотки и увеличивает доставку препарата в легкие. Спейсеры дешевы и легки в применении; они решают проблемы, связанные с неправильной техникой пользования обычным ингалятором. Присоединение лицевой маски к спейсеру облегчает его применение у очень маленьких детей, хотя при этом снижается доза препарата, попадающая в дыхательные пути.

Небулайзеры с воздушным компрессором – громоздкие и неэффективные аэрозольные системы. С появлением современных спейсеров необходимость в них значительно уменьшилась, хотя по-прежнему широко небулайзеры применяются при обострении астмы, когда требуется введение больших доз b-агонистов. Небулайзер также необходим для введения таких препаратов, как кромогликат натрия, в тех странах, где он выпускается в малой дозировке, или для ингаляций ГКС у маленьких детей, которые не могут пользоваться спейсером. Следует помнить, что ампулы для небулайзерного введения нужно разводить физраствором, чтобы избежать прогрессирующего увеличения осмоляльности во время ингаляции, что может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции.

Порошковые ингаляторы не следует применять у детей младше 5 лет, во влажной атмосфере и для введения ГКС, поскольку частицы порошка, оседая на слизистых рта, с трудом вымываются при его полоскании, что может быть причиной орального кандидоза.

Дозированные аэрозоли, приводимые в действие нажатием, требуют хорошей координации, и потому их использование у маленьких детей было бы затруднено, если бы не спейсеры. Объем спейсера для детей до 2 лет не должен превышать 350 мл; детей более старшего возраста можно обучить пользованию аутохалером.

Рис. 1. Этот алгоритм является золотым стандартом для регионов, не испытывающих финансовых трудностей. Существуют альтернативные стратегии, такие как применение в качестве первичной профилактики препаратов теофиллина (см. в тексте).

Индекс лекарственных препаратов

Кромогликат натрия: ИНТАЛ (Авентис)

Недокромил натрия: ТАЙЛЕД (Авентис)

Антигистаминные препараты

Лоратадин: КЛАРОТАДИН(Акрихин)

Литература:

Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology, 1998, 25: 1-17.

 



  • На главную