Эффективность лечения больных атопическим дерматитом антигистаминным

 

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Божко, Ирина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы. И

1.1. Иммунологические аспекты патогенеза атопического дерматита.

1.2. Патогенетические подходы к лечению атопического дерматита .

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом.

2.2. Клинические методы исследования и критерии оценки.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты иммунологического исследования больных атопическим дерматитом.

3.1. Оценка активности Тх1 и Тх2 больных атопическим дерматитом в стадии обострения .

3.2. Оценка состояния гуморального иммунитета больных атопическим дерматитом путем определения уровня общего IgE в сыворотке крови

3.3. Ретроспективный анализ частоты обнаружения аллерген-специфических IgE в сыворотке крови больных атопическим дерматитом.

3.4. Анализ прямого и транзитного переключения В-клеток на синтез

ГЛАВА 4. Клинико-иммунологическая эффективность кларотадина.

4.1. Клиническая эффективность кларотадина .

4.2. Анализ влияния кларотадина на клеточный и гуморальный иммунитет.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Эффективность лечения больных атопическим дерматитом антигистаминным препаратом 2-го поколения"

На сегодняшний день атопический дерматит остается актуальной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности. увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к резкому снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений, а в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ( Скрипкин Ю. К. и соавт. 1995, Суворова К. Н. и соавт. 1995, Торопова Н. П. и соавт. 1997, Балаболкин И. И. Гребенюк В. Н. 1999, Кунгуров Н. В. 2000, Пампура А. Н. и соавт. 2000, Williams НС, 1995, Stone KD, 2002, Baron ED et al. 2002). Многочисленные исследования показывают, что механизмы развития АД изучены не до конца. Таким образом, актуальность дальнейшего изучения атопического дерматита обусловлена не только высокой медико-социальной значимостью проблемы, но и противоречивостью в оценке различных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, к недостаточно эффективному лечению данного дерматоза (Кубанова А. А. и соавт. 1990, 1996, Кулагин В. И. и соавт. 1996, 1998, Шахтмейстер И. Я. 1998, Кочергин Н. Г. 2001, Сергеев Ю. В. 2002, Meagher LJ et al. 2002).

К развитию атопии могут приводить следующие особенности иммунной системы: прямое переключение В-клеток на синтез IgE антител ; гиперпродукция Т-клетками ключевых цитокинов; особенности строения рецепторов к этим цитокинам и нарушение формирования Т-клеток-регуляторов. Насколько значимо участие каждого из этих механизмов в развтии АД пока остается малоизученным. Считается установленным, что генетически детерминированный дисбаланс регуляторных CD4+ Т-клеток играет ключевую роль в патогенезе АД (Akdis СА et al. 2000, Wollenberg A et al. 2000, Meagher LJ et al. 2002). Одной из основных функций регуляторных Т-клеток является продукция цитокинов. На настоящий момент установлено, что зрелый CD4+ Т-клеточный ответ поляризован и может быть представлен либо Т-хелперами 1-го типа (Txl), либо Тх2, продуцирующими специфичный для каждого типа ответа набор цитокинов. Ключевым цитокином для Txl является гамма-интерферон (ИНФ-у), а для Тх2 - интерлейкины (ИЛ) 4, 5, и 13. В ряде работ по исследованию роли различных цитокинов в патогенезе АД было показано, что у больных регистрируется продукция как цитокинов, продуцируемых Тх2, так и продуцируемых Txl. Продукция Тх2-ассоциированных цитокинов чаще наблюдается в острой фазе заболевания, тогда как продукция ИНФ-у характерна для хронического воспаления (Kondo S et al. 2001, Kaminishi К et al. 2002). С другой стороны, исследования на лимфоцитах периферической крови показали, что продукция ИНФ-у снижена у больных АД при выраженной продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 (Jenmalm МС et al. 2001, Simon D et al. 2002). Действие ИЛ-4 и ИЛ-13 во многом похоже. Так, известно, что рецептор к ИЛ-4 связывается как с ИЛ-4, так и с ИЛ-13. Как ИЛ-4, так и ИЛ-13 индуцирует формирование IgE антител. Раннее считалось, что ведущую роль в переключении В-клеток на синтез IgE играет ИЛ-4, и, например, у мышей с инактивированным геном, кодирующим ИЛ-4, не формируются IgE антитела (Emson CL et al. 1998, Sudowe S et al. 2000). Затем появились сообщения, что ИЛ-13 имеет большее значение, так как его продукция наблюдается длительно - до 7 суток, тогда как ИЛ-4 продуцируется кратковременно, только в течение первых суток после активации. Продукция цитокинов наблюдается как в антиген -, так и в митоген-стимулированных культурах. В ряде последних работ было выявлено, что уровень продукции внутриклеточного ИЛ-4 у больных АД находится в пределах нормы, тогда как уровень ИЛ-13 действительно повышен (Wakugawa М et al. 2001, Aleksza M et al. 2002). Таким образом, современные данные достаточно противоречивы. Кроме того, анализ участия прямого и транзитного переключения В-клеток на синтез IgE у больных атопическими заболеваниями показал, что способность к прямому переключению В-клеток на синтез IgE может вносить определенный вклад в патогенез заболевания (Oxelius VA, 2000, Astrom К et al. 2000). Однако, широких исследований в этом направлении не проводилось. В данной работе была изучена продукция мРНК ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у лимфоцитами больных АД и проанализировано прямое (минуя IgG) и транзитное переключение В-клеток на синтез IgE.

Известно, что у значительного числа больных АД наблюдается повышенный уровень общего и аллергенспецифического IgE к АГ окружающей среды, что позволяет отнести эту группу к IgE-опосредованной форме атопического дерматита (ЕАД) ( Novak N et al. 2002). Однако, часть больных при нормальном содержании общего IgE не имеет специфической чувствительности к антигенам или аллергенам, заболевание не имеет явной связи с атопией и опосредуется механизмами клеточного иммунитета - реакцией гиперчувствительности замедленного типа; таких больных следует, вероятно, отнести к группе HeIgE-опосредованного атопического дерматита (НЕАД) (Jones НЕ et al. 1975, Ruzicka Т, 1998, Wollenberg A et al. 2000). Поскольку ИЛ-4 и ИЛ-13 принимают непосредственное участие в индукции IgE антител, то можно предположить, что в группе ЕАД должна наблюдаться повышенная продукция ИЛ-4 и/или ИЛ-13. В данной работе мы сравниваем продукцию цитокинов клетками больных, относящихся к группам ЕАД и НЕАД. Роль IgE в патогенезе атопических заболеваний, в частности, АД показана неоднократно и сводится, главным образом, к активации выброса гистамина и других медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана А2 и пр.) тучными клетками, а также усилению аллергического иммунного ответа за счет участия в представлении аллергена профессиональными антиген-представляющими дендритными клетками, которые несут на своей поверхности рецептор к Fcs-фрагменту IgE ( Кунгуров Н. В. 1999, Holloway J, 2001). Тем не менее, степень участия аллергии в патогенезе АД, в настоящее время дискутируется (Meagher LJ et al. 2002). Поэтому, нами был проведен анализ уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE у больных АД.

Механизм действия антигистаминных препаратов, применяемых при лечении АД, основан на блокаде связывания гистамина с его рецептором. что в итоге препятствует распространению воспалительной реакции. В результате ограничивается зона развития аллергической реакции и, предположительно, снижается вовлечение новых Т - и В-клеток в аллергический ответ. Высвобождение гистамина и повышение его концентрации в крови и тканевой жидкости происходит не только при IgE-зависимом механизме, но и HeIgE-опосредованном АД. Кроме того, в тестах in vitro показано, что антигистаминные препараты 2-го поколения, к числу которых относится кларотадин. блокируют высвобождение тучными клетками и базофилами медиаторов воспаления, а также оказывают влияние на цитокины. участвующие в формировании аллергического воспаления (Федосеев Г. Б. и соавт. 2001). Проведя дифференциальную диагностику между ЕАД и НЕАД по продукции ИЛ-4,13 и ИНФ-у Т-хелперами можно оценить вклад антигистаминных препаратов в лечение разных типов АД. Поиск и тестирование новых отечественных недорогих антигистаминных препаратов, каким является кларотадин, является, несомненно, актуальной задачей. Для проверки этих предположений был исследован эффект плацебо-контролируемого лечения больных АД антигистаминным препаратом кларотадин на уровень продукции цитокинов Т-клетками и содержание общего IgE.

Цель работы: изучение аспектов иммунопатогенеза атопического дерматита и оценка эффективности кларотадина (лоратадина) в терапии больных. Задачи:

1.Изучить активацию Тх1 и Тх2 у больных АД по оценке продуцируемых ими цитокинов ИНФ-у (Txl) и ИЛ-4, ИЛ-13 (Тх2).

2.Провести анализ общего и аллергенспецифического IgE у больных АД. 3.Оценить клиническую эффективность кларотадина при лечении больных АД с помощью рандомизированного двойного * слепого плацебо-контролируемого исследования.

4. Оценить влияние кларотадина на продукцию цитокинов Т-клетками и уровень общего IgE больных АД в процессе лечения двойным слепым плацебо - контролируемым методом. Научная новизна.

1. Установлено, что у больных АД в стадии обострения наблюдается активированное состояние иммунной системы, характеризующееся преимущественной активацией Тх2 или одновременно активацией Txl и Тх2.

2. Показано, что основным цитокином, продуцируемым Тх2 у больных, является, ИЛ-13: его продукция наблюдается у 48% больных, тогда как продукция ИЛ-4 - только у 4% больных (в 11раз реже), а ИНФ-у - 22%.

3. Показано отсутствие корреляции тяжести клинических проявлений у больных АД в стадии обострения (индекса SCORAD) с повышенной продукцией цитокинов Т-клетками, уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE антител к эпидермальным аллергенам.

4. Впервые проанализировано прямое и транзитное переключение В-клеток на синтез IgE у больных АД. Среди больных АД, у которых выявляется аллергенспецифический IgE, выделены две группы: с генетической предрасположенностью В-клеток к прямому переключению на синтез IgE антител и с транзитным переключением на синтез IgE. Продемонстрировано предпочтительное переключение В-клеток через IgG.

5. Впервые в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучено влияние нового отечественного антигистаминного препарата 2-го поколения кларотадина ( лоратадина ) на синтез цитокинов Т-клетками периферической крови больных и общего IgE и показано, что прямого действия на продукцию цитокинов и уровень общего IgE препарат не оказывает.

Практическая значимость.

1. Разработан метод оценки активации Т-клеток периферической крови больных АД по уровню экспрессии мРНК ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у in vitro методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией с использованием митоген-индуцированной продукции лимфокинов. который может быть использован в качестве скрининг-теста для регистрации изменений иммунологической реактивности больных в зависимости от проводимой терапии .

2. Методом рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показана клиническая эффективность нового отечественного антигистаминного препарата 2-го поколения кларотадина, характеризующаяся более значительным, статистически достоверным уменьшением тяжести клинических проявлений (индекса SCORAD) по сравнению с плацебо(1) (33,5±4,6(1) vs 21,5±3,6(2) vs 16,1±2,9(3); [р<0,05]: pi,2 = 0,0456, pu= 0,0013) в терапии больных АД.

3. Путем ретроспективного анализа показано, что у 80% больных АД наблюдается повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, и только у 36% выявлено наличие аллергенспецифических IgE антител; высокий уровень общего IgE не всегда сопровождается обнаружением аллергенспецифических IgE в сыворотке крови у больных АД.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и совместных научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 ДЗМ (2001-2003гг.), VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002» (20-23.05.2002), 5-м Конгрессе «Современные проблемы аллергологии. иммунологии и иммунофармакологии» Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 12-14.11.02), 975-м заседании Московского научного общества дерматовенерологов имени А. И. Поспелова (16.01.2003), XX Рахмановской конференции (Москва, 19.02.2003).

Внедрение в практику. Разработанные в ходе настоящего исследования методы клинико-иммунологического обследования и лечения больных атопическим дерматитом внедрены в практику работы кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 КЗ г. Москвы.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 34 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 212 источников: 141 отечественных и 71 зарубежных.

Заключение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Божко, Ирина Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. У 48% больных атопическим дерматитом в стадии обострения повышена продукция ИЛ-13, у 45% из них также повышена продукция ИНФ-у, что является показателем активации как Тх2, так и Txl. Тяжесть клинических проявлений заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, у больных с повышенной и нормальной продукцией цитокинов достоверно не отличается ([р>0,05]: р=0,38 vs р=0,79 vs 0,56).

3. Выраженный положительный клинический эффект в виде более значительного, статистически достоверного уменьшения тяжести клинических проявлений (индекса SCORAD) наблюдается в у больных, получавших кларотадин в составе общепринятого лечения по сравнению с плацебо (33,5±4,6(1) vs 21,5±3,6(2) vs 16,1±2,9(3); [р<0,05]: pi,2 = 0,0456, pi,3 = 0,0013). На фоне приема кларотадина в составе общепринятого лечения наблюдается более быстрое разрешение клинических симптомов у пациентов с разной тяжестью заболевания. 4. В результате лечения у 67-82% больных атопическим дерматитом отмечается статистически достоверное снижение продукции ИЛ-13. В результате лечения как кларотадином. так и плацебо уровень общего IgE у больных АД с исходно высоким уровнем достоверно снижается ([р

 



  • На главную